פעולות יומיומיות חיוניות כגון: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות שהעדר יכולת לבצע את כולם או חלקם מהווה הגדרת מצב סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה שבידי כל מבוטח.
רופא/ת שיניים בעל/ת תעודת מומחה לאורתודנטיה מטעם הרשויות המוסמכות בישראל.
רשימת בדיקות הריון אשר הוגדרו הפוליסה (כמו בדיקת מי שפיר, סקירת מערכות, שקיפות עורפית וכו') ואשר המבוטחת עמדה בכל התנאים הקבועים בהסכם לצורך קבלת זכותה כדי לקבל את הכיסוי על-פי תנאי ההסכם.
בדיקות רפואיות הנדרשות על-פי אמות מידה רפואיות מקובלות כדי לאבחן בעיה רפואית של מבוטח/ת או לקביעת דרכי הטיפול בבעיה.
תכנית למתן שירותי בריאות בנוסף על שירותי הבריאות הניתנים על-פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות, שאושרה על פי חוק הבריאות. תכנית זו מוצעת על-ידי קופת החולים שבה חבר המבוטח, או על-ידי ישות משפטית שהוקמה לשם כך.
ביטוח נסיעות לחו"ל הוא ביטוח רפואי בעת יציאה מהארץ לטיול/ עבודה ליום אחד ויותר. הביטוח חייב לכלול את כל הכיסויים הדרושים על מנת להיות מבוטחים על כל צרה שיכולה לקרות במהלך השהות במדינה הזרה. כמובן שהחשוב מכל הוא להיות מכוסים בכל הקשור לצד הרפואי והבריאותי. פוליסת הביטוח צריכה לכלול כיסויים כמו תאונות
<< למידע נוסףביטוח המעניק פיצוי או שיפוי חודשי למבוטח בהיותו סיעודי, אם הוא זקוק לסיוע בפעילות ה-ADL ותשישות נפש (בהתאם להגדרות שבפוליסה). הפיצוי או השיפוי ישולמו למשך כל חיי המבוטח או לתקופה של מספר שנים, לפי תנאי הפוליסה.
<< למידע נוסףביטוח בריאות לקבוצת אנשים בעלי רקע משותף, מקום עבודה או תאגיד. יתרונותיו של ביטוח בריאות קולקטיבי באים לידי ביטוי, בין היתר, בעלות נמוכה יחסית הנדרשת.
<< למידע נוסףמוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בית חולים כללי בחו"ל.
בית חולים כמוגדר לעיל המורשה על-ידי משרד הבריאות לבצע שירותי רפואה לרבות ניתוחים באופן פרטי.
בית חולים הקשור בהסכם עם החברה למתן שירותים רפואיים למבוטחיה בקרות מקרה ביטוח מתאים.
אדם או תאגיד המתקשר עם המבטח בחוזה הביטוח ואשר שמו נקוב בפוליסה כבעל הפוליסה.
נתוני ההסכם הביטוחי, שנערך בין המבטח למבוטח המסוים בצרוף לתנאים האחידים, המהווים את הפוליסה.
הגבלת ליקויים בריאותיים או בעיות רפואיות שעבורם או עבור מצב הנובע מהם, הפוליסה אינה מקנה כיסוי ביטוחי.
ניתנת למבוטח האפשרות לעבור מפוליסה קבוצתית (קולקטיב) לפוליסה פרטית ללא בחינה מחודשת של מצבו הבריאותי וללא תקופת אכשרה.
המבוטח יצהיר בכתב על מצבו הרפואי. בהצהרה זו על המבוטח לענות על כל השאלות באופן מלא ובכנות וליידע את חברת הביטוח בכל הפרטים אשר ידועים לו בעת מילוי ההצהרה לגבי מצבו הרפואי. מילוי פרטים לא נכונים על גבי הטופס או החסרת חלקים במילוי הטופס כאמור בהצהרת הבריאות יכול להביא להפרה של חובת הגילוי מצד המבוטח ה
שאלון המנוסח על-ידי חברת הביטוח ומהווה בסיס לפוליסת הביטוח וחלק בלתי נפרד ממנה. המבוטח נדרש לענות על כל השאלות בכתב, בכנות ובאופן מלא ולאשר בחתימתו את אמיתות התשובות. אי מילוי הטופס בהתאם למפורט יכול להוות הפרה של "חובת הגילוי" מצד המבוטח. עצם מילוי הצעת ביטוח אינו הופך באופן אוטומטי את המציע למבוטח
כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב שביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח, או מגוף המבוטח עצמו. השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי, בשלב שבו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישרא
<< למידע נוסףהסכום הראשוני מכל נזק שאותו נושא המבוטח על עצמו.
תקופה שנקבעה בחוק שאחריה לא ניתן לתבוע את חברת הביטוח בגין מקרה ביטוח.
מסמך שעליו נדרש המבוטח לחתום במקרה של תביעה בגין טיפול רפואי, על מנת לאפשר למבטח לעיין במסמכים רפואיים מעברו.
החובה למסור מידע מלא ואמיתי מצד המבוטח לחברת הביטוח בעיקר בעת עריכת הביטוח, מידע שיכול להשפיע על הסכמתה של חברת הביטוח לבטח את המבוטח וכן על תנאי הביטוח.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994.
חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981
בדיקת הסיכון המוצהר בהצעת הביטוח וסיווגו על פי דרגת חומרתו. תוצאות החיתום עשויות לקבוע את נכונות המבטח האם לקבל את המבוטח בתנאים מסוימים או לדחותו.
בכל פוליסה קיימים חריגים/ סייגים המגדירים מה אינו מכוסה על פי תנאיה. על פי חוק, על הסייגים/ חריגים להופיע בהבלטה או בצבע אחר משאר תנאי הפוליסה ולכן על המבוטח לקוראם בעיון רב.
טופס התחייבות של קופת החולים שבה חבר המבוטח, הניתן לטובת מוסדות רפואיים עבור הוצאות רפואיות הכלולות בסל הבריאות.
ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל שמתקיימים בהם התנאים הבאים: הטיפול המיוחד אינו ניתן לביצוע בארץ ואין לו טיפול או ניתוח חלופי בישראל. סיכויי הצלחת הטיפול בחו"ל גבוהים משמעותית מסיכויי ההצלחה בארץ. זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד או החלופי בישראל עולה על הזמן הסביר וקיים סיכון להחרפה משמעותית במצבו הרפ
טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל ואשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג את אותה התוצאה הרפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל, ובלבד שאינו כרוך בסיכוי גבוה יותר לתוצאות גופניות חמורות יותר למטופל.
עמידתו של המבוטח בתנאים מסוימים שיסייעו בקבלתו לביטוח. על-פי תנאים אלה נדרש המבוטח לעמוד במבחן הכשירות הרפואית ובמבחן הכשירות האישית.
מדד המחירים לצרכן המתפרסם על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. בהיעדר פרסום שכזה, מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו.
המוטב הוא מי שזכאי לקבל את תגמולי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח. הוא האיש, או האישיות, שהמבטח חייב לשלם לו את סכום הביטוח על פי תנאי הפוליסה, ושמו נקוב בפוליסה או בתוספת שלה כמוטב.
ביטוי ביטוחי המתייחס לאחת מהמחלות שנמנו בפוליסה למחלות קשות כמו: סרטן, אי ספיקת כליות, שבץ מוחי וכו'. בדרך כלל קיים כיסוי ביטוחי הנותן מענק חד פעמי בקרות אחת מאותן מחלות קשות או כיסוי לייעוץ רפואי במקרה של מחלה קשה.
<< למידע נוסףרופא מנתח הקשור בהסכם עם חברה הביטוח לביצוע ניתוחים במבוטחיה בקרות מקרה ביטוח.
רופא אשר הוסמך ואושר על-ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל כמומחה מנתח, שאינו מנתח הסכם.
נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או שקיימת סכנה מיידית כי יגרם לאדם נזק חמור ובלתי הפיך אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף.
אירוע ו/או נסיבות שהוגדרו בכל אחד מפרקי הכיסויים הביטוחיים, ואשר בקרותם זכאי המבוטח לקבל מהחברה תגמולי ביטוח, כמפורט באותו פרק כיסויים ביטוחיים. הכל בכפוף לתנאים, לחריגים ולסייגים שכלולים בתנאים כלליים אלה ו/או בפרק הכיסויים הביטוחיים הנוגע לעניין.
מסמך רפואי חתום על-ידי רופא מומחה אשר אישר את הצורך בטיפול התרופתי וקבע את אופן השימוש בתרופה, את המינון ומשך הטיפול הנדרש.
מנתח, בית חולים וכל רופא או גוף אחר עימו קשורה או תתקשר חברת הביטוח בהסכם ובלבד שהיה צד להסכם עם החברה במועד התביעה.
פעולה פולשנית-חודרנית (Invasive Procedure) החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו ייראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, וכן הראית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן רי
ניתוח שהצורך בו היה צפוי ואשר קבלת המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף, אלא המבוטח הופנה לניתוח על-ידי רופא מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים).
ניתוח פתאומי ובלתי צפוי שבוצע במבוטח באופן מיידי לאחר שאושפז בהמשך לביקור בחדר מיון של בית חולים.
ניתוח הקשור באופן ישיר או עקיף למטרת יופי ו/או אסטטיקה, לרבות ניתוח לתיקון קוצר ראייה וניתוח קיצור מעיים, ולמעט ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד.
הסכום המרבי שחברת הביטוח מתחייבת לשלם בגין כל אחד ממקרי הביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה.
פירוט שירותי הבריאות להם זכאים תושבי המדינה על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מסמך המכיל את התחייבותו הרשמית של המבטח באשר לחובת הפיצוי שהוא נטל עליו, על הפסדים או נזקים שייגרמו למבוטח או שהמבוטח גרם לצד שלישי, עקב סיכונים המפורטים באותו מסמך; בכפוף לסייגים וההתניות המצוינים בה.
סכום ביטוח מוסכם מראש שישולם למבוטח בקרות מקרה הביטוח.
רופא שיניים המטפל במחלות חניכיים (רקמות התמיכה הרכות והגרמיות) בעל תעודת מומחה של פריודונט מטעם הרשויות המוסמכות בישראל.
דמי הביטוח ותשלומים אחרים שעל המבוטח לשלם למבטח לפי תנאי הפוליסה.
פרמיה המשתנה מעת לעת במהלך תקופת הביטוח.
פרמיה שנקבעת במועד ההצטרפות לביטוח ואינה משתנה (פרט להצמדתה למדד המחירים לצרכן) במשך תקופת הביטוח.
רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו התחום.
אדם העוסק ברפואת שיניים על פי רישיון כחוק מטעם הרשויות המוסכות בישראל.
אפשרות מעבר מפוליסה קיבוצית לפוליסה פרטית ללא בחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח וללא תקופת אכשרה.
שירותי בריאות נוספים – שמם הרשמי של הביטוחים המשלימים של קופות החולים בישראל.
סכום ביטוח שמטרתו היא השבת מצב המבוטח למצב בו היה לפני קרות מקרה הביטוח. סכום השיפוי יהיה בגובה הנזק ולא יעלה על סכום הביטוח. ההחזר מותנה בהצגת קבלות של תשלומים שבוצעו בפועל.
שירותי רפואה פרטית - מסגרת טיפול פרטית הקיימת בבתי חולים בירושלים.
כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה, פרק ירך וכו' ) למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל המושתל במהלך השתלה.
התאריך שבו הצטרף המבוטח לביטוח.
דרישה לתשלום נזק או אובדן על-פי תנאי פוליסה לביטוח. התביעה יכולה להיות מוגשת על ידי המבוטח, במסגרת הסיכונים המכוסים, או על ידי צד שלישי, שפגע בו מבוטח.
תוספת פרמיה הנגבית מהמבוטח בגין מצב בריאות לקוי, בגין מקצוע או תחביב מסוכנים מהרגיל וכדומה.
פרק זמן רצוף של שלושה חודשים או פרק זמן רצוף אחר אם צוין כזה בדף פרטי הביטוח, שתחילתו בתחילת תקופת הביטוח ביחס לכל אחד מיחידי המבוטח, כשלעצמו. תקופת אכשרה תחול פעם אחת לגבי כל אחד מיחידי המבוטח אך תמנה מחדש אם הופסקה פוליסה זו וחודשה לאחר מכן בהסכמת החברה.
תקופה רצופה ממועד קרות מקרה הביטוח שרק לאחריה תחל חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח או תביעה.
חומר כימי מרפא שאושר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל ו/או רשויות מוסמכות אחרות וכלול ברשימת התרופות המאושרות לשימוש על-פי ההתוויה הרשומה לתרופה זו.
