פירמידת הבריאות – מה עדיף? ביטוח בריאות ממלכתי, שב"ן או ביטוח פרטי?
שמירה על בריאות האזרחים היא אחת מאבני היסוד של כל מדינה מתוקנת. כל מדינה עושה זאת אחרת, ובישראל הדבר נעשה על ידי חובה על האזרחים להחזיק בביטוח בריאות בסיסי מסובסד. מעבר לכך, ישנן שכבות נוספות של ביטוח, כך שכל אדם יכול לבחור לעצמו את רמת הכיסוי הבריאותי שאותה הוא מעוניין לקבל, ולשלם בהתאם. במובן מסוים, יש כאן שילוב בין גישה אירופית של ביטוח בריאות מדינתי לכל אזרח, לבין גישה אמריקאית, שבה רוכשים ביטוח בריאות מותאם אישית, או מקבלים אותו מהמעסיק.
ניתן לומר שמערכת ביטוחי הבריאות מורכבת משלושה רבדים: ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים וביטוח בריאות פרטי (שנקרא גם ביטוח בריאות מסחרי). בכתבה זו נסקור את מבנה שוק ביטוחי הבריאות בישראל, נבין את ההבדלים בין סוגי הביטוח השונים וננסה להגדיר אילו סוגי ביטוחים מתאימים לאילו סוגי מבוטחים.
שלושה סוגי ביטוח עיקריים במערכת ביטוחי הבריאות
ביטוח בריאות ממלכתי
ביטוח בריאות ממלכתי זהו הביטוח שיש לכולנו בקופת החולים, שהוא חובה לכל תושב במדינת ישראל, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תשנ"ד-1994). המדינה מממנת ומסבסדת "סל בריאות" שנכלל בביטוחים הממלכתיים, ובכך מאפשרת לכל תושב גישה לטיפולים ותרופות בסיסיים כמו ביקורים במרפאות, אשפוז בבית חולים ציבורי , בדיקות מעבדה, רדיולוגיה, בדיקות שמיעה, שירותי בריאות הנפש, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, גריאטריה ושיקום, שירותי חירום, תרופות הכלולות בסל ועוד.
בישראל ישנן 4 קופות חולים אשר נותנות מענה לסוג זה של ביטוח:
- שירותי בריאות כללית.
- קופת חולים לאומית.
- מכבי שירותי בריאות.
- קופת חולים מאוחדת.
שב"ן (שירותי בריאות נוספים)
זהו הרובד הנוסף שמציעות קופות החולים בישראל, שהתווסף לחוק תחת תיקון מס' 7 (תשנ"ח-1998).
קופות החולים רשאיות להציע ללקוחותיהן שירותי בריאות שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה. אלו הן התוכניות שנו מכירים כמסלולי פרימיום בקופות החולים, תחת שמות כמו "זהב", "שיא", "משלים" וכן הלאה.
במסגרת תוכניות אלה מוצעים טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות; או שמרחיבים את ההשתתפות הכספית של הקופה עבור טיפול שכן קיים בסל; או שמציעים תחליף שנחשב איכותי יותר לשירות שקיים בסל.
ביטוח בריאות פרטי
הרובד האחרון בפירמידת הבריאות הישראלית אינו מתופעל בקופות החולים. חברות הביטוח הישראליות מציעות ללקוחות לרכוש ביטוח בריאות פרטי (שנקרא באופן רשמי ביטוח בריאות מסחרי).
גם כאן יימצאו שירותי רפואה, טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל, או כאלה שמרחיבים על אלה הקיימים בסל.
לפי נתוני משרד האוצר, כ-54% מבעלי הכנסה של 4,000 שקלים ומעלה בישראל מחזיקים בביטוח בריאות פרטי (נתוני 2020).
האם צריך גם ביטוחי שב"ן וגם ביטוח בריאות פרטי?
לאור המבנה הזה, נשאלת השאלה – האם אנחנו זקוקים בכלל לכיסויים נוספים על אלה שמוצעים כחלק מסל הבריאות בביטוחים הממלכתיים, ואם כן – האם יש הבדלים משמעותיים בין ביטוחי השב"ן לבין ביטוחי הבריאות הפרטיים?
נתחיל בלומר שגם בתחום הביטוח, ואולי בעיקר, חשוב לבחון כל מקרה לגופו. בריאות של אדם היא תמיד ייחודית לו, ולאור הבדלים בצורך, בתקופות אכשרה ומילוי שאלונים רפואיים, למשל, הבחירה בין סוגי ההרחבות השונות היא פרטנית.
ואולם, כדי לקבל הבנה ראשונית של ההבדלים בין שתי השכבות העליונות בפירמידה, שמשלימות את הכיסויים הבסיסיים, אספנו כאן כמה נקודות מפתח שבהן נבדלים ביטוחי השב"ן מהביטוחים הפרטיים:
- רכישת הביטוח: לתוכנית ביטוח שב"ן בקופת חולים ניתן להצטרף ללא תנאים מוקדמים, ובלי בחינה של מצב רפואי קיים. לעומת זאת, בביטוחים הפרטיים יידרש המבוטח למלא הצהרת בריאות, ולפיה יוחלט האם יוכל לרכוש את הביטוח ובאיזה מחיר. כמו כן, תקופת האכשרה (התקופה שבה משלמים על הביטוח אך טרם מכוסים) יכולה להיות ארוכה יותר בביטוחים הפרטיים, ולהגיע אף ל-36 חודשים.
- ניתוחים וטיפולים מחליפים ניתוח: בביטוחי שב"ן, רק ניתוחים שכלולים בסל הבריאות מכוסים, וניתנת השתתפות כספית מסוימת בניתוחים פרטיים, אך רק בקרב רופאים שנמצאים בהסדר עם קופת החולים; טיפולים מחליפי ניתוח אינם מכוסים. בביטוחים פרטיים, הניתוחים מכוסים במלואם ורשימת המנתחים האפשרית נרחבת יותר; טיפולים מחליפי ניתוח מכוסים בהתאם לתנאי הפוליסה.
- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי: בשב"ן ישנו כיסוי מסוים לתרופות שאינן כלולות בסל, ואולם הוא אינו כולל למשל תרופות מצילות חיים תרופות מאריכות חיים, תרופות יתומות ועוד. בביטוח פרטי, כלולות כמעט כל התרופות שנמצאות מחוץ לסל.
- התפתחות הילד: ביטוחי השב"ן משתתפים בהוצאות הקשורות לטיפולי התפתחות הילד (ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, הוראה מתקנת, פסיכותרפיה, שחייה טיפולית ועוד) שיתבצעו במכונים שנמצאים בהסדר עם קופת החולים, בין גילאי 3 ל-18. בביטוחים הפרטיים המבוטח יכול לבחור את הרופא או המטפל באופן חופשי, ולקבל עד 80% החזר על ההוצאה.
- טיפולים אמבולטוריים: אלו הם טיפולי אשפוז יום, כולל רפואה מונעת. ביטוחי שב"ן מכסים טיפולים אלה אצל רופאים מומחים שנמצאים בהסדר עם קופת החולים. הביטוחים הפרטיים מאפשרים לבקר כל רופא מומחה או לבצע בדיקות אבחנתיות, ולקבל החזר של עד 80% על ההוצאה.
להיזהר מכפל ביטוחים
מהרשימה שלמעלה, ניתן לראות שאכן, קיימים הבדלים שלא ניתן להתעלם מהם בין ביטוחי השב"ן בקופות החולים לבין ביטוחי הבריאות הפרטיים בחברות הביטוח.
ניתן לבחור בין השניים בחוכמה, אך חשוב מכך הוא לשים לב שלא מחזיקים בכפל ביטוח.
לפי נתוני משרד האוצר שפורסמו בכלכליסט באמצע 2023, כ-80% מהאוכלוסייה בישראל מבוטחים בשב"ן, וכ-40% מבוטחים בביטוח פרטי. אך הנתון המשמעותי ביותר: 95% ממשקי הבית המחזיקים בביטוח פרטי נתונים תחת כפל ביטוחי, שעולה להם 2,000 שקלים מיותרים בשנה בממוצע.
נציין כי באוקטובר האחרון רשות שוק ההון יצאה ברפורמה מקיפה בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים, שמטרתה לסייע לציבור להשוות בין ביטוחים, לצמצם מקרים של כפל ביטוח ולייצר פוליסות ביטוח אחידות. בעולם החדש ניתן לשלב כיסויים בין חברות ביטוח ולבחור את הכיסוי המתאים ביותר לנו ולמשפחתנו. חשוב להתייעץ עם איש מקצוע בעל רישיון על מנת לוודא שאנחנו לא מחזיקים בביטוח כפול, שעולה לנו הרבה כסף.
זקוקים לעזרה בנושא? צרו קשר עם המומחים הפיננסיים של קבוצת קלי וביחד נבנה תוכנית אסטרטגית ומותאמת אישית של פוליסת ביטוחי בריאות ובה כל ביטוחי הסיכונים הנדרשים לכיסוי מקסימלי במצבים של תאונות אישיות, מחלות קשות וכדומה.
