רכיב התפתחות הילד בביטוח בריאות: הוצאה קטנה, כיסוי גדול

מערכת ביטוחי הבריאות בישראל מורכבת משלוש שכבות. הראשונה והבסיסית ביותר היא ביטוח בריאות הממלכתי, זה של קופות החולים, שהוא חובה לכל תושב במדינת ישראל. השכבה השנייה היא התוכניות המשלימות שמציעות קופות החולים בתשלום נוסף, שנקראים גם שירותי בריאות נוספים (שב"ן) – אלה הם מסלולי זהב, כסף, עדיף, שיא וכדומה. תוכניות אלה מעניקות גישה למגוון של טיפולים שאינם כלולים ברובד הבסיסי בקופת החולים.

והשכבה השלישית מורכבת מביטוחי בריאות פרטיים, פוליסות שמציעות חברות הביטוח באופן נפרד מהביטוחים של קופות החולים. הביטוחים האלה מורכבים בצורה אישית עבור המבוטח או המבוטחת, ומציעים קשת רחבה של טיפולים, בדיקות והליכים רפואיים שאינם מסובסדים או מסובסדים בחלקם דרך קופות החולים. כך למשל בביטוחי בריאות פרטיים ניתן לקבל מענה עבור השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים פרטיים בישראל, תרופות חדשות שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי, טיפולי עיניים ועוד.

לא לשכוח את הילדים

חברות הביטוח מאפשרות לרכוש ביטוח בריאות פרטי באופן ישיר על ידי צרכנים בודדים, או להצטרף לביטוח בריאות קבוצתי. ביטוח בריאות קבוצתי נרכש באופן מרוכז על ידי קבוצה מסוימת – ועד עובדים, מעסיק גדול, מועדון צרכנות וכן הלאה. בשני המקרים, נציג חברת הביטוח עובד מול המבוטח כדי להרכיב לו חבילת כיסויים שתתאים למצבו המשפחתי והרפואי.

בתהליך זה, רבים נוטים לתת משקל לטיפולים שנחשבים יקרים, לטיפולים מיוחדים בחו"ל, לפעמים לטיפולי פיזיותרפיה – הכל לפי האופי של המבוטח. בכתבה זו בחרנו לשים זרקור על קטגוריית טיפולים שלפעמים חומקת מתחת לרדאר בהליכי החיתום והרכישה של ביטוחי הבריאות, והיא קשורה ליקר לנו מכל – הילדים שלנו. זוהי קטגוריית התפתחות הילד, שם כולל למקבץ של טיפולים הקשורים להתפתחות נפשית, פסיכולוגית וגופנית תקינה בקרב ילדים, ועד גילאי ה-20 המוקדמים.

טיפולי התפתחות הילד מוגדרים שירותים אמבולטוריים

ילדינו, החל מגיל הלידה, יכולים להיות מבוטחים גם הם תחת פוליסת ביטוח בריאות פרטי, גם כשמדובר בביטוח בריאות קבוצתי. כמובן שעבור פעוטות וילדים, חברות הביטוח מציעות הרחבות ורכיבים ייחודיים בפוליסה. כפי שצוין, רכיב אחד כזה הוא "התפתחות הילד". קטגוריה זו כוללת כמה סוגים של טיפולים, שחברת הביטוח תעניק עבורם שיפוי כספי חלקי.

רכיב התפתחות הילד ניתן כהרחבה לתוכנית הביטוח הנקראת "טיפולים אמבולטוריים". זהו שם כולל לטיפולים שניתנים שלא במהלך אשפוז בבית חולים, כהשלמה והקדמה לטיפול רפואי. תחת הגדרה זו ניתן למנות התייעצויות עם רופא מומחה, אבחונים שונים, בדיקות סביב הריון ולידה, פיזיותרפיה – וכן, טיפולי התפתחות הילד.

המשמעות היא, שכדי לרכוש הרחבה לביטוח הבריאות שתכלול את הטיפולים הנחשבים חלק מקטגוריית התפתחות הילד, נצטרך לכלול בפוליסה תוכנית טיפולים אמבולטוריים.

מה כולל כיסוי התפתחות הילד בביטוח הבריאות הפרטי?

הפוליסות שכוללות רכיב התפתחות הילד, מעניקות החזר כספי עבור טיפולים רלוונטיים. זאת, בתנאי שהצורך בטיפול הוגדר על ידי רופא מומחה להתפתחות הילד, נוירולוג או רופא ילדים בעל הכשרה רלוונטית. אם ניקח כדוגמה את הכיסוי הקיים בחברת הראל אזי ההחזר הכספי בגין טיפול יעמוד על 50% מהמחיר ששילם הלקוח, עד תקרה של 300 שקלים לטיפול יחיד, ועד לתקרה שנתית של 3,000 שקלים עבור כלל טיפולי התפתחות הילד באותה שנת ביטוח. בעוד הפרמיה שנוספת לעלות החודשית יעמוד על כ-20 שקלים בלבד.

>>>למה חשוב לעשות ביטוח בריאות פרטי לילדים וכמה זה עולה?

לשם הדוגמה, להלן רשימת הטיפולים שנכנסים תחת הגדרת התפתחות הילד, כפי שהם מופיעים בפוליסת הביטוח של חברת "הראל" (הרשימה עשויה להשתנות מעט מחברה לחברה):

• ריפוי בעיסוק
• קלינאות תקשורת
• הוראה מתקנת
• פסיכותרפיה
• פסיכולוגיה
• שחייה טיפולית
• רכיבת סוסים טיפולית
• טיפול באומנות
• טיפול באמצעות בעלי חיים
• טיפול בהרטבה (כולל ייעוץ)
• טיפול בהפרעות אכילה (אנורקסיה או בולימיה, לפי קביעת פסיכיאטר)

מי יכול להיות מכוסה תחת רכיב התפתחות הילד?

כיסוי התפתחות הילד יהיה רלוונטי לילדים בין גיל 0 לשנות ה-20 המוקדמות – בחלק מהחברות הכיסויים יסתיימו בגיל 21, אך יש חברות שבהן הכיסויים יימשכו גם עד גיל 25. גיל ההצטרפות להרחבה מוגבל גם הוא, ועומד ברוב החברות בין גיל 18 לגיל 20. לאחר ההצטרפות, המבוטח חייב לעבור תקופת אכשרה בת 180 ימים (בדרך כלל) שבה הכיסויים אינם פעילים.

רוצים ורוצות לדעת עוד על הרחבת טיפולים להתפתחות הילד?

הוספת טיפולים אמבולטוריים, ובכללם הרחבה לטיפולי התפתחות הילד, יכולה להיות צעד חכם בתוך מערך הביטוח המשפחתי. כחלק מהתהליך, צריך לשים לב שחלק מהטיפולים האמבולטוריים חופפים לכיסויים שקיימים בשב"ן, ובכל מקרה יש לבדוק ולהשוות בין החברות השונות. זקוקים או זקוקות לסיוע או מידע נוסף? פנו אלינו ונציג של קבוצת קלי ישמח לסייע.